Aspectos básicos de la epidemiología clínica en el estudio de la salud y enfermedad

Durante años en la salud se intentaron determinar cuáles eran los causantes de la enfermedad, y así en la historia de la humanidad el concepto de enfermedad ha variado; en épocas primitivas se consideraba que era por culpa de la magia, dioses o demonios que se sufría un mal (etapa mágica o religiosa), a posterior se introdujeron los elementos naturales como el aire, considerado como el responsable de las patologías ("malos aires", doctrina miasmática). Otras poblaciones atribuían a grupos raciales la propagación de enfermedades, lo cual condujo a genocidios y discriminación, por ejemplo la raza negra, judíos, aborígenes, gitanos, entre otros, la medicina, durante el siglo XIX nacieron las primeras explicaciones racionales, y por medio de la observación se pudo distinguir que había enfermedades habituales en una población (endemias) y otras que aparecían periódicamente y luego desaparecían (epidemias); y con este aporte dio inicio a la Epidemiología, ciencia que estudia el comportamiento de las enfermedades en las poblaciones, con el fin de prevenirlas.

En el mismo orden de ideas la Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al momento de materializar conceptos, la medicina tradicional ha trabajado considerando a la salud como la ausencia de enfermedad y en esa consideración ha perdido la identidad de la salud, basta decir que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil delimitación.

La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico, donde el individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico.

La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su más amplia conceptualización y está también ha transcurrido por muchas etapas, en la actualidad se acepta la teoría ecológica, que asume como causantes de las morbilidades a un complejo proceso de interacción de factores inherentes al agente, huésped y medio ambiente.

Historia Natural De La Enfermedad

El concepto Historia Natural de la Enfermeda, fue introducido por Sir MacFarlane Burnet en 1940, para enfermedades infecciosas, así mismo osteriormente Leavell y Clark propusieron el uso de este modelo para cualquier tipo de enfermedad, estructurando un sistema de prevención (niveles de prevención).

La historia natural de la enfermedad se define como un proceso de fenómenos que se inicia en un individuo al exponerse a una serie de factores de riesgo (período prepatogénico), que puede desencadenar la aparición de la enfermedad subclínica y clínica. Se divide en periodo prepatogénico y patogénico.

Periodo prepatogénico

Es parte del estado aparente de salud, de equilibrio ecológico, anterior a las manifestaciones subclínicas, asintomático desde el punto de vista clínico, este se caracteriza por la interacción con los factores de riesgo influido por la triada ecológica: agente, huésped, medio ambiente, que haremos mención a continuación.

Ambiente

Es todo aquello que existe fuera de organismo vivo, es el medio biológico y social en el cual el organismo vive y todos los factores con que reacciona. (Ambiente geográfico, flora, fauna, sociedades humanas y su estratificación)

Huésped

Es este se toman en cuenta factores biológicos, (edad, sexo, grupo étnico, herencia genética, nutrición, susceptibilidad, resistencia, inmunidad) factores psicológicos (carácter, temperamento, madurez mental y emocional factores sociales y culturales (ocupación, escolaridad, ingreso, hábitos y costumbres, acceso a servicios de salud, percepción del proceso salud-enfermedad, creencias y estilo de vida.)

Agente

Es la vía de transmisión, virulencia, infectividad, patogenicidad, mutabilidad, cantidad del inóculo (duración de la exposición y número).

Periodo patogénico

Etapa subclínica

Es esta etapa o fase de invasión, desarrollo y multiplicación del agente en el huésped con síntomas mínimos o generales inespecíficos apreciándose en el individuo cambios anatómicos, fisiológicos, bioquímicos y psicosociales.

Horizonte clínico

Momento que tiene lugar entre las etapas subclínica y clínica.

Etapa clínica

En esta fase se enfoca en la evolución de la enfermedad en el huésped, manifestando signos y síntomas clínicos de enfermedad, y es importante tener presente que la evolución puede llegar a cronicidad, invalidez, muerte o recuperación.

Es necesario aplicar prevención para reducir la presencia de enfermedad es por ello que autores como Leavell y Clark desarrollaron tres niveles para aplicar prevención y reducir la aparición de enfermedad.

Niveles De Prevención

Prevención Primaria

Se refiere a la promoción de la salud y la protección específica del las enfermedades.

Promoción de la salud

Pretende mantener al individuo en estado de normalidad, de bienestar físico y mental en equilibrio con su ambiente. Consiste en exámenes periódicos e higiene, nutrición, ejercicio y desarrollo.

Prevención específica

Son medidas tomadas para cada enfermedad como inmunizaciones, para prevenir accidentes laborales, uso de nutrientes específicos, protección ambiental general.

Prevención Secundaria

Se refiere al diagnóstico precoz detectando los factores de riesgo o en los primeros estadios y dar tratamiento oportuno buscando la limitación del daño de una enfermedad en evolución tratando de retrasar los deterioros o y erradicar las causas.

Prevención Terciaria

Se refiere al proceso de rehabilitación física, socioeconómica y psicológica. Esto con el objetivo de corregir hasta donde sea posible, la incapacidad o el daño producido y para que pueda adaptarse el paciente a sus condiciones de vida y fomentar la productividad.

En base a estos eslabones de prevención podemos decir que se establece la atención médica y hospitalaria en niveles de atención médica divididos en:

Primer nivel

Es en el que labora personal de salud busca remediar o resolver los problemas mas frecuentes y sencillos con solución factible mediante recursos simples. Este nivel es atendido por médicos y enfermeras generales.

El 80% de la demanda de atención en salud se puede resolver en este nivel.

En este nivel de atención no se requieren de instalaciones especializadas o de tecnología compleja para prevenir diagnosticar y tratar los problemas médicos, y podemos decir que principalmente se debe brindar acciones de promoción de la salud, protección específica, detecciones, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.

Segundo nivel

En este se brinda atención médica con la participación de médicos especialistas en ramas esenciales de la medicina, se pueden hospitalizar pacientes, ya que se atienden problemas de salud médico-quirúrgicos de cierta complejidad. Estadísticamente en este nivel se atienden el 15% de la población que acude al facultativo en el nivel anterior.

Tercer Nivel

Este es un poco más complejo en cuanto a las especialidades médicas que se brindan, Laboran especialistas para la atención de problemas patológicos complejo, que necesitan equipos numerosos e instalaciones especiales, La demanda en este nivel de atención es del 5%.

En otro orden de ideas y para la comprensión de la enfermedad esta viene dada por un desequilibrio en lo que se conoce como Triada Ecológica.

Triada Ecológica

Es un proceso dinámico, dado que se da una fluctuación constante entre el estado de salud y la aparición de signos y síntomas, es decir, de enfermedad.

Este paso de un estado a otro, se debe a la ruptura del equilibrio existente entre los tres elementos responsables del estado de salud, que componen la triada ecológica como los son: Agente, Huésped y Medio Ambiente.

Agente

Es el elemento de la naturaleza que puede provocar una lesión, también se le conoce como agente causal o noxa, estos se clasifican en físicos (calor, frío, eléctricos, mecánicos), químicos (ácidos, álcalis, tóxicos, cancerígenos), biológicos (bacterias, virus, hongos, parásitos) o psicológicos (angustia, miedo, frustración, abandono), su presencia en el individuo provoca una enfermedad, pero no necesariamente ocasiona un mal por sí sola.

Huésped (Susceptible)

Es el individuo sano o enfermo, con una historia personal, una carga genética y una raza o combinación de razas; por lo cual el proceso de salud-enfermedad es individual y no generalizado.

Medio Ambiente

Se refiere a los factores que rodean a los 2 actores anteriores, y que pueden facilitar o no el estado de salud, esta se compone de factores físicos (clima, ubicación geográfica), biológicos (flora, fauna, microorganismos), psicológicos (ambiente familiar, laboral), económicos (ingresos per cápita, políticas económicas, distribución de riquezas) y social (características culturales, demografía, alfabetización, educación).

Conociendo esta secuencia se puede planificar la prevención, identificando y atacando al eslabón más débil o al más accesible para modificar.

Cadena epidemiológica

Es la serie de acontecimientos que ocurren en la relación entre los elementos de la tríada ecológica, que culmina en el desarrollo de la enfermedad, se le suele representar como una cadena, donde cada eslabón es necesario para que el proceso suceda.

La cadena se compone de:

1) Agente causal o Noxa

Es un elemento, sustancia, fuerza animada o inanimada cuya presencia o ausencia puede, al entrar en contacto efectivo con el huésped en condiciones ambientales propicias, iniciar o perpetuar el estado de enfermedad.

2) Reservorio

Es el lugar u organismo en donde el agente vive y se multiplica. Puede tratarse del suelo, agua, aire, animales, alimentos, objetos o el propio ser humano.

3) Puerta de salida

Es el camino por el cual sale el agente del reservorio. Por ejemplo las secreciones respiratorias, orina, heces, entre otros.

4) Vía de transmisión

Es el medio que utiliza el agente para llegar hasta el huésped. Puede ser de forma directa ejemplo un beso, contacto sexual, estornudos, transfusiones sanguíneas, mordeduras, o de forma indirecta mosquitos u otros insectos, animales, agua, alimentos, agujas.

5) Puerta de entrada al huésped

El agente puede ingresar al individuo por vía aérea, digestiva o parenteral (por piel y mucosas)

6) Huésped

Es la persona o animal vivo que en circunstancias naturales permite la subsistencia de un agente causal de enfermedad.

Ejemplo de la cadena epidemilógica de la tuberculosis

Conclusión

Las enfermedades transmisibles; es el resultado de la interacción entre el agente, el huésped susceptible y el ambiente, los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes, para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos.

Los factores del huésped son los que determinan la exposición de un individuo, su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus características de edad, grupo étnico, constitución genética, género, estado socioeconómico y estilo de vida.

Para el desarrollo de la epidemiologia conocer la historia natural de la enfermedad, su triada ecológica así como la cadena epidemiológica favorecerá de manera efectiva para el manejo control y dirección de políticas sanitarias efectivas para la población, facilitando así a expertos en la materia conllevar a planes epidemiológicos que contribuyan a la salud pública como definir los problemas e inconvenientes de salud importantes de una comunidad; describir la historia natural de una enfermedad; descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad (su etiología);predecir las tendencias de una enfermedad; determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable; determinar la estrategia de intervención (prevención o control) más adecuada; probar la eficacia de las estrategias de intervención; cuantificar el beneficio conseguido al aplicar las estrategias de intervención sobre la población; evaluar los programas de intervención.

Referencias consultadas

• Álvarez A Rafae.l 2002 ; Salud Pública y Medicina Preventiva, , segunda edición, manual moderno.

• Argimón, J. M. ; Jiménez J. 2006. Métodos de investigación clínica y epidemiológica.3ª Ed . Elsevier, D.L. Madrid.

• Colimon, K. M. 1990. Fundamentos de epidemiología. Díaz de Santos, D.L., Madrid.

• Lilienfield, A. M.; Lilienfeld, D. E. 1987. Fundamentos de epidemiología. Addison- Wesley Iberoamericana, Wilmington, Delaware.(Edición en español)