Este procedimiento se realiza cuando el paciente por alguna complicación de la vía aérea superior, obstruya la entrada de aire o los pulmones y que este impedimento no permita la introducción de un tubo orotraqueal o máscara laríngea se requiera a realizar una traqueostomia de urgencia para la colocación de un traqueostomo.
La traqueostomia se suele realizar también en aquellos pacientes con intubación orotraqueal y estén bajo soporte ventilatorio artificial prolongado, para la profilaxis de traqueomalacia entre otras complicaciones.
Objetivos
Definición
Es colocar un tubo en la tráquea para proveer ventilación mecánica prolongada o superar una obstrucción crítica de la vía aérea superior.
Indicaciones de traqueostomia
Se pueden clasificar en electivas y terapéuticas.
Electivas.
Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.Terapéuticas.
El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico.
De esta manera las principales indicaciones de traqueostomía son:
1- Obstrucción mecánica secundaria a:
a) Tumores de la vía aérea digestiva superior.
b) Cuerpos extraños que impiden la intubación o que existe el riesgo de desplazarse hacia la tráquea o bronquios.
c) Secreciones.
d) Parálisis laringea bilateral en aducción.
e) Traumatismo laringeos o heridas de cuello complicadas.
f) Malformaciones congénitas: membranas, hipoplasias.
g) Infecciones: epiglotitis, laringotraqueo-bronquititis aguda, difteria laríngea.
h) Quemaduras de la vía aérea superior, cara o cuello.
2- Enfermedades pulmonares:
a) Neumopatías extensas.
b) EPOC con enfermedad pulmonar aguda oenfisema.
c) Edema pulmonar agudo.
3- Enfermedades del sistema nervioso central (SNC).
a) Accidente vascular encefálico.
b) Coma.
c) Craneotomía.
4- Profiláctica:
a) Cirugía radical de cuello.
b) Cirugía de cánceres mandibulares y de la boca.
c) Resecciones pulmonares.
5- Mala eliminación de secreciones bronquiales:
a) Dolor post-operatorio.
b) Senilidad.
c) Escoliosis.
d) Debilidad de la pared torácica.
6- Enfermedades neuromusculares:
a) Poliomielitis.
b) Tétanos.
c) Miastenia gravis.
d) Síndrome Guillan Barré.
c) Polineuritis.
7- Depresión del centro respiratorio:
a) Traumatismo encéfalo craneal.
b) Intoxicación por depresores del SNC y centro respiratorio.
c) Anestesia general.
8- Traumatismo torácico:
a) Tórax volante; fracturas costales.
9- Uso de respiradores mecánicos.
Materiales
Cánulas de distintos calibres. Para que se adapten al diámetro de la luz traqueal de cada paciente. Cuando la traqueostomía tiene la finalidad de permitir la ventilación del paciente con un equipo mecánico de ventilación, sustituyendo así el uso de un tubo orotraqueal o nasotraqueal, las cánulas que se utilizan, también de distintos calibres, para adaptarse a las dimensiones de la tráquea del paciente, son de material plástico y están provistas de un pequeño balón inflable externo, de baja presión, para lograr la obliteración completa de la luz de la tráquea e impedir la fuga de los gases que se administran a su través. Además, tiene también un pabellón en su extremo superior, con 2 orificios para fijar la cánula con una cinta alrededor del cuello del paciente.
Los demás instrumentos, equipos y materiales requeridos son:
• Bisturí.
• Tijeras: Mayo y Metzembaum.
• Dos pinzas de disección con dientes.
• Seis pinzas hemostáticas tipo Nelly o mosquito.
• Portaagujas.
• Dos separadores de Farabeuf o similares.
• Dos separadores de garfio o ganchos de Chevalier Jackson, o pinzas de erina, para fijar la tráquea.
• Material de sutura 3-0: catgut simple y no reabsorbible.
• Equipo de aspiración central o portátil.
• Equipo de electrocirugía.
• Torundas, gasas y apósito.
• Gasas
• Jeringuillas y agujas para anestesia local.
• Solución antiséptica.
• Frasco de Lidocaina al 1 %.
• Cinta de hiladillo (2 tramos de 20 cm cada uno).
Técnica de la traqueostomia
Posición del paciente.
Se coloca al paciente en decúbito supino, con el cuello hiperextendido sobre un soporte cilíndrico situado transversalmente bajo los hombros. Se debe tener mucho cuidado de mantener el mentón alineado en la línea media con el punto medio de la horquilla esternal, para no perder las relaciones anatómicas.
Preparación de la piel.
Se limpia la piel con las soluciones antisépticas disponibles: yodo-povidona, solución alcohólica de clorhexidina, alcohol yodado u otra.
Anestesia
Si el paciente está consciente, se empleará la anestesia local por infiltración de una solución de lidocaína al 1 % siguiendo los planos de la incisión prevista, en la línea media de la cara anterior del cuello, en la zona de seguridad que se ha descrito previamente, desde la horquilla esternal hasta el borde inferior del cartílago cricoides.
Técnica
Se realiza una incisión de 4 cm aproximadamente, situada en la línea media de la cara anterior del cuello, desde 1 cm por debajo del borde inferior del cartílago cricoides hasta 1 cm por encima del borde esternal en la horquilla. Se sigue seccionando en profundidad el tejido celular subcutáneo, el músculo cutáneo del cuello, el rafe medio que une los músculos infrahioideos, hasta descubrir la cara anterior de la tráquea. Si se interpusiera el istmo de la glándula tiroides se debe separar hacia la parte superior de la incisión y, si fuera muy voluminoso, seccionarlo entre ligaduras.
Antes de incidir la tráquea, si la urgencia del caso no lo proscribe, se realizará la hemostasia por pinzamiento de los vasos sangrantes, con las pinzas de Kelly o mosquito y ligadura con catgut simple, o mediante electrocoagulación, para evitar la aspiración de sangre en el momento de la apertura.
Sección de la tráquea. Para realizarla se fija y eleva la tráquea, tomándola con un gancho o una pinza de erina en el primer anillo, o con los dedos índice y medio de la mano izquierda del operador.
La incisión de la tráquea debe realizarse por debajo del segundo anillo traqueal, pues se ha observado que cuando la cánula queda próxima o lesiona el cartílago cricoides da lugar a condritis y formación de granulomas, con la subsiguiente retracción cicatrizal y estenosis. Esta incisión debe ser de dimensiones suficientes para permitir fácilmente el paso de la cánula que comprende por lo general cartílagos.
En caso necesario se puede ampliar cuando se realiza una incisión transversal en el espacio entre ambos cartílagos, en cuyo caso se debe tener cuidado de que no se introduzcan los colgajos dentro de la tráquea al colocar la cánula o seccionando una pequeña ventana rectangular o circular en ese lugar (traqueostomía fenestrada).
Al incidir la tráquea debe tenerse mucho cuidado de no profundizar el recorrido de la hoja del bisturí para evitar la sección de la porción membranosa de este órgano y de la cara anterior del esófago, con producción de una fístula traqueoesofágica, de extraordinaria gravedad, pues la luz de la tráquea se estrecha con los movimientos respiratorios violentos y con el llanto en los niños
Introducción de la cánula.
Debe seleccionarse una cánula del calibre adecuado, que ocupe holgadamente la luz de la tráquea, sin obstruirla y que tenga una curvatura suave para que no se apoye ni en la cara anterior ni en la posterior de ella, lo que podría producir lesiones en la mucosa.
La introducción del se facilita separando los bordes de la incisión traqueal con los respectivos separadores.
Durante estas maniobras debe estar dispuesto el aspirador, porque la irritación de la tráquea ocasiona una tos intensa al paciente por un mecanismo reflejo, que con frecuencia inunda de sangre y secreciones el campo operatorio, si no se aspiran diligentemente. Por esta misma razón es importante que el cirujano mantenga bien fija la cánula para evitar que los esfuerzos de tos la expulsen violentamente, antes de que se coloquen las cintas de hiladillo que han de fijarla alrededor del cuello del paciente
Sutura y curación de la herida. Los planos superficiales se suturan con material no reabsorbible fino, por encima y por debajo de la cánula, sin cerrarla demasiado a su alrededor, para facilitar el drenaje y evitar la presentación de un enfisema subcutáneo del cuello.
La incisión se protege con un apósito situado por debajo del pabellón de la cánula y esta se cubre con una gasa fina, fijada con un esparadrapo en la región infrahioidea para evitar la introducción de insectos en su interior.
Cuidados postoperatorios de enfermeria
Estos pacientes, casi más que cualquier otro, requieren la atención permanente de personal especializado, el cual debe tener presente que su vida depende de la vigilancia que les mantengan, ya que al estar privados de la voz no pueden llamar pidiendo ayuda.
Al lado del paciente debe haber un aspirador y una sonda estéril para extraer las secreciones traqueales cada vez que sea necesario, e impedir que estas se sequen y obstruyan la cánula, la tráquea o el resto del tracto respiratorio. Además, debe contarse con facilidades para la administración de oxígeno.
La cánula interior debe retirarse para su limpieza por lo menos una vez cada hora o antes, si fuera necesario, lo cual debe hacerse con la mayor rapidez para evitar que las secreciones se sequen en la cánula externa, lo cual impediría la colocación de la interna y obligaría a extraerla y sustituirla por otra limpia, con todos sus inconvenientes.
Si después de la limpieza de la cánula persisten ruidos respiratorios o estridor el médico debe revisar de inmediato la herida, retirar la cánula y remover las secreciones espesas que están en la tráquea, para lo cual es necesario en ocasiones el uso del broncoscopio.
Durante los primeros días de este período se emplearán antibióticos de amplio espectro. Es importante recordar que a estos pacientes no se les pueden administrar vagolíticos por el efecto secante que tienen sobre las secreciones, ni opiáceos por su acción depresora sobre el centro respiratorio.
Se debe estar atento de las complicaciones postoperatorias que pueden ser inmediatas, mediatas y tardías.
1- Entre las inmediatas se encuentran:
a) Hemorragia.
b) Neumotórax.
c) Lesión cartílago cricoides, cuando se realiza una traqueostomía alta.
d) Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el nervio laríngeo y la cúpula pleural.
2- En las mediatas tenemos:
a) Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones.
b) Enfisema subcutáneo.
c) Aspiración y abscesos pulmonares.
d) Infecciones: traqueitis, traqueobronquitis.
e) Atelectasias.
f) Desplazamiento de la cánula.
3-Tardías:
a) Granulomas traqueales.
b) Fístulas traqueocutáneas o traqueoesofágicas.
c) Traqueomalacia.
d) Estenosis de laringe o tráquea.
Referencias consultadas
1- García A. (1992),Traqueostomía. Revista Cubana de cirugía de cuello.
2- Jackson C.h. (1999) Otorrinolaringología y broncoesofagología., Editorial UTEHA. México.
3- Wise R.A., Baker H.W. (1973) Cirugía de cabeza y cuello. Editorial Latinoamericana, México.
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